Mikroekonometria w teorii I praktyce

10-12 września 2015

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Tytuł, stopień naukowy ……………………	Imię i nazwisko ………………………………………………………………….………………….
Tytuł, stopień naukowy	Imię i nazwisko
Miejsce pracy	Miejsce pracy
Adres do korespondencji	Ulica, numer Kod pocztowy, miejscowość
telefon	telefon	e-mail	e-mail
Zgłoszenie udziału	☐ z referatem ☐ bez referatu
Tytuł referatu	Tytuł referatu
Współautorzy (tytuł, stopień naukowy, imię i nazwisko, afiliacja)	Tytuł stopień naukowy Imię i nazwisko Afiliacja Tytuł stopień naukowy Imię i nazwisko Afiliacja Tytuł stopień naukowy Imię i nazwisko Afiliacja
Streszczenie referatu (max. 250 wyrazów)	Streszczenie referatu

Przyjazd (oraz orientacyjna godzina) w dniu 10.09.2015*:

☐indywidualnie (autobus, samochód) godz. godzina przyjazdu)

☐pociągiem do Szczecina (pociąg przyjeżdża do Szczecina o godz. godzina przyjazdu); organizatorzy zapewniają transport ze Szczecina do Pogorzelicy.

* W dniu 10.09.2015 r. organizatorzy zapraszają na kolację przy grillu i pieczonym zwierzu.

☐Zgłaszam uczestnictwo w popołudniowej wycieczce w piątek 11.09.2015 (przejazd zabytkową kolejką wąskotorową do Trzęsacza, zwiedzanie Trzęsacza, powrót do Pogorzelicy kolejką wąskotorową).

Wyjazd (oraz orientacyjna godzina) w dniu 12.09.2015

☐indywidualnie (autobus, samochód) godz. godzina wyjazdu)

☐pociągiem ze Szczecina (pociąg odjeżdża ze Szczecina o godz. godzina wyjazdu); organizatorzy zapewniają transport z Pogorzelicy do Szczecina.

Dane do WYSTAWIENIA faktury

Nazwa instytucji ………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa Instytucji
Ulica, numer …………………………………………………………………………….	Kod pocztowy ………….………………
Ulica, numer	Kod pocztowy
Miejscowość ……………………………………………………………..	Nip ………….………………
Miejscowość	NIP

Adres do wysłania faktury

Nazwa instytucji ………………………………………………………	Ulica, numer ………………………………………………………
Nazwa Instytucji	Ulica, numer
Kod pocztowy ………….………………	Miejscowość ……………………………………………………………..
Kod pocztowy	Miejscowość

Upoważniam Instytut Analiz, Diagnoz i Prognoz Gospodarczych do wystawienia faktury VAT za udział

\w konferencji MwTiP bez mojego podpisu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacji konferencji Mikroekonometria w Teorii i Praktyce zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.

Miejscowość, Podaj datę

......................................	.................................

Miejscowość, data	podpis